Je soussigné ......................... titulaire de .................... parts de ................... , société à responsabilité limitée au capital de ....................... euros dont le siège est situé à ................................... , délègue par les présentes, tous pouvoirs à ...................................... , ou à défaut à ............................................. à l'effet de me représenter à l'assemblée générale ordinaire de ladite société, qui aura lieu à ................................. le ................................. à .............................. heures, où il sera délibéré sur l'ordre du jour porté sur la covocation.
Dans le cas où cette assemblée ne pourrait délibérer, le présent pouvoir sera valable pour toute assemblée réunie ultérieurement avec le même ordre du jour.
Par suite, examiner tous documents, intervenir dans tous les débats, prendre part à tous votes, accepter toutes mission ou fonctions, et, plus généralement, faire le nécessaire.
Fait à .................
Le ......................
("Bon pour pouvoir")
